近20年来，儿童的疼痛日益引起社会各界的关注，针对其疼痛性质以及诊断和治疗方法的研究也日益增多。对于年幼的疼痛患者，虽已开发出多种药物和非药物治疗并已应用于临床，但忽视儿童疼痛和治疗不足的现象仍然普遍存在。本期临床动态将就儿童急、慢性疼痛的心理治疗展开讨论，文中特别强调了“治疗要有据可依”的重要性。

    在日常生活中，每个孩子都会因磕绊、摔倒、皮肤触及锐物、骨折或牙齿发炎而体会到痛的滋味。疼痛还可能由于一些特殊的原因引起，例如生病住院时接受一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺等。疼痛会令孩子及其家长产生强烈的情绪反应乃至造成一些意想不到的社会后果。另一方面，孩子因疼痛而产生的生理和心理反应不仅会直接影响其病情的发展，而且关系到他们进入成年以后是否会发生慢性痛。

    如同成年人一样，儿童的疼痛也体现了情绪、行为、认知以及社会文化背景等诸多因素的融合。因此，在治疗这类疼痛时也要首先评估各个因素所起的作用。基础和临床文献报道中提供了很多可用于治疗儿童疼痛的心理手段，包括分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、引导想像等。但是这么多方法究竟哪一种最适用？很难作出选择。但可以肯定的是，治疗方法得当不仅会获得显著的临床疗效，而且能够节约费用，使治疗有的放矢。

    早在10年前美国心理学会(APA)就提出，临床治疗原则的制定应以治疗效果为依据。在儿科，心理治疗被定义为一种医生和患儿之间的口头交流，通过这种交流使患儿在思想、感觉和行为上从不适应变为适应的状态。Chambless和Hollon就如何选择合适的心理治疗方法提出了一种观点。他们认为，在衡量不同研究所报道的疗效差异时，应对那些随机对照设计的临床试验赋予最大的权重值；同时还要对这些试验的有效性在不同的患者群中加以验证。Chambless和Hollon一再强调，要对那些初步得出的结论进行重复的独立试验，这一点非常重要。在评价一项研究是否合理时，必须考虑下列几个因素：一，是否遵循标准化的治疗原则；二，治疗者是否接受过专业的培训；三，所采用的统计学方法是否正确。一种治疗手段在被确定为“有效”之前必须经过两个以上的相互独立的研究小组进行随机对照检验。如果仅有一项研究支持该疗法，或者所有的证据均来自同一个研究小组，那么只能认为该疗法“可能有效”，尚需重复验证。

    WHO于1998年出台了一项关于癌症患儿镇痛治疗的政策，倡导对所有患儿均采用心理和药物相结合的方法。自此，名目繁多的心理治疗手段被引入临床，包括心理教育、深呼吸、分散注意力、放松疗法、游戏疗法、引导想像、认知治疗、催眠、形象重塑、操作式行为治疗等。然而，在如此众多的治疗方法中，只有两种目前被证实有效，即认知和催眠疗法。

    控制患儿的术后痛也是一件极为紧迫的事情，目前多数家长都希望孩子只接受门诊手术，或者缩短住院时间，以减少治疗费用和药物副作用。最近Huth等对73名年龄在7-12岁的接受扁桃体切除手术的患儿进行了一项随机对照研究，发现术前和术后进行引导想像治疗有助于减少镇痛药的使用量，并且有效地减轻了疼痛和焦虑程度。

    心理治疗相对药物治疗的优越之处在于，既安全有效，又没有副作用。这一疗法使孩子们在获得治疗的同时免于遭受痛苦，不影响正常的生理功能，也不产生耐受反应，因此受到孩子们的欢迎。更为重要的是，心理治疗有助于患儿建立自我控制感，促使他们积极配合治疗，建立信心。心理治疗的目的就是使患儿摆脱疼痛所带来的焦虑和无助感，变被动为主动。

    最近的独立研究、系统回顾以及汇总分析的结果都表明，综合性的认知－行为疗法(CBT)对于控制患儿的慢性痛，尤其是头痛极为有效。CBT是一种用积极、现实和乐观的态度来改变和取代患者的消极行为和思想的心理治疗手段。Eccleston曾就此展开过一项系统调查，结果表明，心理治疗尤其是放松疗法和CBT疗法能够极大地缓解慢性痛患儿的疼痛症状以及发作频率，因此推荐将这些疗法纳入头痛患儿的常规治疗方案之中。但遗憾地是，目前仍缺乏足够的证据证明心理治疗在改善患儿的情绪、生理功能和残障方面是有效的。另外我们还迫切需要在非头痛患儿群中开展一些设计严密的随机对照试验。

    研究CBT和其它心理治疗措施如催眠在疼痛治疗中的作用是非常有意义的，对于现有的治疗措施是一种扩展和推动。一篇关于儿科疼痛治疗的综述性文献强调了因人而异地实施心理治疗的重要性。在制定个体化的治疗方案时，必须考虑患者的年龄、性别、智力发育水平、先前的疼痛经历等，这些信息能够帮助医生更合理地制定出符合患儿及其家长需要的治疗方案。

    由于被证实有效，CBT已被临床所接受，用于辅助药物治疗。因此，下一步的工作是要检验药物与CBT相结合的疗效。研究者必须关注在综合性CBT治疗方案中何种因素的贡献最大，以确定最佳的药物－心理治疗组合方式。另外，是采取医生治疗还是患者自我治疗？疗效有何不同？也是今后研究的方向。如果在接受了适当培训后，患儿及其家长能够成功地进行自我CBT治疗，那么治疗的费用将大大降低。

    总之，儿童的疼痛不可忽视，因为它不仅使孩子遭受痛苦，同时也会耗费巨额的医疗费用。通过心理手段治疗儿科疼痛是西方国家正在兴起的一项举措。作为研究者，我们必须提供科学的证据来支持和验证现有的心理治疗手段的有效性。尽管在心理镇痛领域还有很长的路要走，但现有的证据已经有力地表明，CBT和催眠疗法都能够有效地缓解儿童的急、慢性疼痛。看起来儿科疼痛治疗的创新不必是“高科技”的。在大多数情况下，采用常规的镇痛药并辅以适当的心理治疗即可获得极佳的镇痛效果。填补理论发展、疗效验证以及临床实践之间空隙的时代已经到来了。(Christina Liossi, Pain Clinical Updates, XIV (4), 2006, 王锦琰 译)

    　　　　　　　　来源：中华疼痛学会