强化社区卫生服务体系，是解决市民看病难看病贵的有效途径。 记者 黄洋 实习生 刘颜 摄

    在发达国家，85%的疾病，通过社区医疗卫生机构解决，只有15%的疾病，需通过大型专业医院。而在中国，这一比例刚好被颠倒过来。

    昨日，国家卫生部相关负责人，携天津、杭州、成都等省市的卫生局负责人齐聚山城，此行，他们讨论的话题就是社区卫生服务管理。而其中的焦点，莫过于大医院与社区医院如何良性互动。在进行了十数年的医疗体制市场化改革之后，社区医疗逐步走向壮大的同时，也正在探索回归政府主导之路。

    然而，资金、人员、设备以及制度瓶颈，仍时时制约着社区医疗的进一步发展。日前，《时代信报》记者深入社区医疗机构的最末端，深入剖析重庆乃至全国社区医疗存在的问题，试图为社区医疗体制的回归之路，勾画出一个清晰的轮廓。

    尴尬的社区医院

    “医院的装修，从设计、施工到验收，都是学校负责，我们像是局外人。”杜为民，一个“社区医院”的副院长，凝视正在修缮的医院小楼，语带落寞。

    4月15日上午，曲曲折折的小道深处，一栋简陋四层小楼掩映在重重居民区内。它，是重庆九龙坡区谢家湾社区卫生服务中心，也就是附近居民俗称的“社区医院”。

    这座“社区医院”，正在进行多年来少见的一次小范围装修。此时正是医院的营业时间，没有熙熙攘攘的病患，也没有往来穿梭的白大褂，门口的一位保安颇有爱心地逗弄着旁边居民区的一个小女孩。整个医院安静得有些异常，若非儿科留察室内偶尔传出的阵阵啼哭，会使人错觉这所医院已经停业。

    杜为民所说的负责装修的“学校”，是重庆医科大学，也就是该院的主办单位。目前医院拥有正式员工133名，其中高级职称18名，是“重庆市最早的规范化社区卫生服务中心”，并且还是重庆市和卫生部全科医生规范化培训社区实训基地。按照一位业内人士的话说，这样的规模和水平，“已经代表重庆社区卫生服务中心最高水准”。

    然而，就是这样一所“代表最高水准”的社区医疗中心，日平均接诊量不到150人。所有的收入加起来，只能勉强提供日常运转经费的50%。

    “一年多前，全中心的大型医疗设备只有一台黑白B超和一台X光机。”该中心医教科科长毕恣说到此，面带尴尬。比毕恣更为尴尬的，是副院长杜为民。很多时候，他都为了全院100来号人的奖金发愁。按他的话说，若不是由于该院身处教育系统的背景，正式员工都是教育编制，基本工资由财政解决，这个“重庆市最早的规范化社区卫生服务中心”，一天都坚持不下去。

    作为社区卫生服务中心，老年人的常见病和慢性病是他们接触最多的病例。这些老年病的常规检查，是必须用到腹腔镜、全自动生化分析仪、血球计数仪、微量元素检测仪等设备仪器的。但是由于该院多年不具备这些基本设备，使得最简单的检查都难以进行，更谈不上治疗，因此流失许多老年患者。

    资金和设备的窘境还只是冰山一角。按照杜为民的观察，造成这种窘迫现状的原因，多来自周边居民对“社区医院”的不信任。

    他回忆，曾经有住在该院对面的居民，得了重感冒都舍近求远绕道去大医院。这种不信任，很大程度上来自于对社区卫生服务中心诊疗技术的怀疑。“说具体点，就是老百姓觉得这里的医生没水平。”杜说。

    杜为民的观察，得到一名正在留察室输液的患者的证实。这是一位50多岁的女患者，她家离该中心不过500米路程，并且要外出必须经过中心门口。但是她固执地认为，这里只能开点常用药，一旦动针就必须去大医院。她自己来此打针，是在大医院打完一天后，来此“续针”的。

    一场人才争夺战

    花了一年多的时间，谢家湾社区卫生服务中心通过各种方式添置一批必须的医疗设备。但是，他们很快发现，患者对这些并不太感冒。他们在乎的是医生的医术。

    “这确实是社区卫生服务中心的一大软肋。”该中心医教科科长毕恣承认，在医务人员的技术水平上，中心确实比不上那些大医院。但这又是和社区医疗的功能定位是分不开的，社区卫生服务中心承担着预防、保健、医疗、康复、健康教育、计生指导六大重任，医疗任务只占其中1/6。

    患者的要求和现实的困境，驱使他们不得不频频外出“借脑”，寻找大医院特别是三甲医院中技术精湛的医生，来中心对某些特殊患者进行会诊；然而，这条“借脑”之路走得也并不轻松。

    首先，没有齐全的合法手续，大型医院的医生到社区诊断治疗，是被视为非法行医的。而根据现有的医疗体制，大型医院是由市卫生局医政处具体负责，而社区卫生服务中心是由区卫生局妇幼保健与社区卫生处统筹。两者实现资源对接，需要跨级别跨部门协调。其次，社区卫生服务中心所需要的医生，主要是以内科为主的全科医生，而全科医生在整个重庆都非常“抢手”。

    与谢家湾社区卫生服务中心的尴尬相比，重庆渝中区大溪沟社区卫生服务中心因为“提前走一步”而略显轻松。

    这个“提前一步”，按照该中心副主任黄泽勤的解释，就是盯准了社区医疗中最薄弱的环节即“人”的因素。较早的时候，业界开始提出“三甲医院进社区”，大溪沟社区卫生服务中心就开始着手。

    新桥医院、重庆医科大学附属二医院等众多三甲医院，都曾纳入大溪沟社区卫生服务中心的“连横视野”。按照他们的构想，希望能够建立相互之间的转诊制度，这就算是“三甲医院进社区”的重要一步。所谓“转诊”，即社区重症病人转往三甲医院，三甲医院的康复病人转入社区。但因为种种原因，这一良好愿望并非真正落到实处。

    尽管如此，该中心也还是从中获得了难得的人才。黄泽勤透露，目前该中心就聘请新桥医院的著名心血管内科专家。该专家的到来，使得以前大量流失的心血管病老年患者，开始逐步回归，甚至有病友慕名而来。

    尝到聘请专家带来聚集效应的甜头后，大溪沟社区卫生服务中心继续与重庆医科大学附属二医院协议，希望与其达成实质性的转诊制度。

    可以预见的前景

    “重庆目前没有一家三甲医院真正进入社区。”重庆市渝中区某社区卫生服务中心负责人姚海(化名)如此表态。

    在姚海看来，三甲医院进社区，是一个看起来很美的概念。因为它确实体现了医疗改革的一个大趋势。在一些发达国家，有85%的疾病，都是通过社区医疗卫生机构来解决，只有15%的疾病，需要通过大型专业医院。而在中国，这一比例刚好被颠倒过来。

    但愿望终究不成其为现实。根据姚海多年的了解，目前重庆所谓的“三甲医院进社区”，大多只使临时性地邀请三甲医院医生前来会诊。“来就上手术台，洗完手就走人。”该责任人如此形容。他认为，这样的进社区跟“送医下乡”的性质差不多。

    姚海曾经认真思考过三甲医院与社区医院如何结合。他心目中的“三甲医院进社区”，必须要建立一种强而有效的制度。来自三甲医院的医生，必须在社区医院轮流坐诊、查房，必须与病人、与相关医生共同研究病例，使得这种模式成为社区医院运行的常态。

    因为涉及到三甲医院医生“向下流动”，姚海认为，必须有相关的制约措施。他建议，在医生非常看重的职称评比上，应该加入必须在社区医院工作一定时间的前置条件，凡是不达标者一律不准晋级。

    至于三甲医院可能会借助兴办社区医院，来抢占医疗市场导致混乱的问题。姚海笑言，在市场经济条件下，医疗单位的部门乃至科室，都是要独立核算考核的，社区医院的门诊量将直接影响其员工的收入，医院很难迫使社区医院放弃自有资源。

    “一旦社区门诊量增大，三甲医院会主动找上门来。”姚海兴致勃勃地勾画出一个美妙的前景：“到那个时候，为了争夺患者，三甲医院会争相与社区医院合作”。

    信报记者王珊 陈波 　　　　来源：时代信报